Tu Nombre y Apellido Completo: *Obligatorio*

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Telefono> *Obligatorio*

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Departamento: *Obligatorio*

DNI / CE: *Obligatorio*

¿Autoriza notificación por correo electrónico?: *Obligatorio*
SiNo

Producto o servicio adquirido

ProductoServicioProducto y Servicio

Fecha de entrega de o consumo

Condiciones de entrega

DeliveryServicioRecojo en Tienda

Monto Pagado (S/.)

DETALLE DE LOS HECHOS

(Describa lo ocurrido. En el caso de alimentos, indique fecha y momento de consumo, conservación posterior a la entrega y cualquier observación relevante)

VI. PEDIDO CONCRETO DEL CONSUMIDOR
(Indique claramente que solicita> revisión del caso, explicación, compensación, etc. El registro no implica aceptación automática del pedido)

VII. DECLARACION DEL CONSUMIDOR
Declaro que la información consignada es veraz: Autorizo el tratamiento de mis datos personales para la gestión del presente reclamo o queja, conforme a la Ley de Protección de Datos Personales.
* Confirmación digital:

He leído y acepto

Fecha de registro:

Distrito:

Monto reclamado:

Pedido